Gynäkologische Krebsfrüherkennung, Kolposkopie, HPV Impfung

Sehr geehrte, liebe Patientin,

Sie suchen unsere Webseite auf, weil Sie sich über die gynäkologische Krebsfrüherkennungsuntersuchung informieren wollen oder von Ihren FrauenärztInnen zu uns zur Kolposkopie überwiesen wurden.

Wir, die Frauenärzte am Staden, beschäftigen uns seit langer Zeit mit der Krebsfrüherkennung und haben sowohl wissenschaftlich als auch gesundheitspolitisch in den vergangenen Jahren an dieser Thematik mitgearbeitet. Auch an der Entwicklung der seit dem 1. Januar 2020 neu strukturierten organisierten Krebsfrüherkennungs-Richtlinie „Zervixkarzinom“ (oKFE-RL) waren wir beteiligt. Darüberhinaus haben wir an den S3-Leitlinien, die sich mit dem Thema des Zervixkarzinoms beschäftigen, mitgearbeitet. Diese sind:

  • S3-Leitlinie Prävention des Zervixkarzinoms
  • S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Zervixkarzinoms
  • S3-Leitlinie Impfprävention HPV-assoziierter Neoplasien 
     

Wir haben uns in diesem Bereich deshalb engagiert, weil wie einerseits hier unsere klinischen und wissenschaftlichen Wurzeln haben, andererseits aber in diesem Bereich in ganz besonderem Maße die Möglichkeiten sehen, die von uns mitgetragenen neuen Entwicklungen direkt an unsere Patientinnen weiterzugeben. 

Um Ihnen eine umständliche Suche im Internet zu ersparen, haben wir Ihnen hier die wichtigsten Aspekte zusammengestellt:
  • um Sie umfassend über die Grundlagen der Vorsorge zu informieren,
  • um Ihnen die verschiedenen Begriffe wie Zytologie, HPV-Test, Dysplasie-Sprechstunde, Konisation etc. zu erklären,
  • um Ihnen durch diese Aufklärung Ängste zu nehmen, damit Sie insbesondere, wenn Sie selbst betroffen sind, wissen, dass es einen Weg gibt, wie Sie wieder gesund werden und dass es oft sogar allein die Natur ist, die diese Veränderungen wieder heilen kann.
     
Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass sich die Krebsvorsorgeuntersuchungen für den Gebärmutterhalskrebs in den vergangenen Jahren tiefgreifend verändert haben:
  • Bei jungen Frauen greift die Impfung: die Vorstadien des Zervixkarzinoms finden sich bei geimpften Frauen zunehmend seltener. Allerdings sollten wir die Krebsvorsorge auch dort durchführen, da es noch HPV Typen gibt, die bislang noch nicht im Impfstoff enthalten sind.
  • Bei Frauen jenseits des 35. Lebensjahres hat die modifizierte oKFE-RL mit Implementierung des Ko-Testes und der Kolposkopie dazu geführt, dass Krebsvorstufen noch früher erkannt werden als bisher. Ob dies auch dazu führen wird, dass die Zahl der Zervixkarzinome in dieser Altersgruppe weiter abnehmen wird, lässt sich heute noch nicht abschließend beurteilen. Die Entstehung eines invasiven Karzinoms aus den Vorstufen dauert im Schnitt 15 Jahre.

Unabhängig von all diesen Überlegungen - von der sehr erfolgreichen alleinigen Zytodiagnostik bis zur jetzigen komplexen Anwendung von zusätzlichem HPV-Test und Kolposkopie sowie der stringenten Anwendung des Algorithmus - können wir feststellen, dass uns die Zusammenhänge, die wir über Jahrzehnte nicht umfassend verstanden haben, jetzt zunehmend transparent werden. Damit eröffnet sich die Chance, das Zervixkarzinom in den nächsten Jahrzehnten weitestgehend eliminieren zu können! Allerdings müssen die vorhandenen Möglichkeiten der Impfung nicht nur bei Mädchen, sondern auch bei Jungen genutzt werden. Darüber hinaus gilt es, Wege zu finden wie auch die Frauen, die bislang nicht oder nur selten an den Vorsorgeuntersuchungen teilgenommen haben, motiviert werden können, diese Angebote anzunehmen.
 

Ausführliche Informationen haben wir hier thematisch für Sie zusammengestellt:

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass für die Entstehung eines Zervixkarzinoms und dessen Vorläufern fast immer eine HPV Infektion verantwortlich ist. Diese Infektion besteht in der Regel bereits seit langen Jahren oder gar Jahrzehnten. Sie tritt meist im Alter zwischen 20 und 30 Jahren erstmals auf. Die allermeisten Frauen sind in der Lage, diese Infektion zu auszuheilen. Wenn das Immunsystem die HPV Infektion nicht ausheilen kann, besteht eine persistierende, das heißt fortbestehende Infektion. Diese kann im weiteren Verlauf zu Zellveränderungen führen. Durch die Krebsvorsorgeuntersuchung kann die Zellveränderung frühzeitig erkannt werden. 

Infektion mit Humanen Papillomaviren

Der Gebärmutterhalskrebs sowie seine Vorläufer - die leichte Dysplasie (CIN1), die mittlere Dysplasie (CIN2), die schwere Dysplasie und das Carcinoma in situ (CIN3) - werden durch eine Infektion mit Humanen Papillomaviren (HP Viren) hervorgerufen.
Diese Viren sind ähnlich den Viren, welche einen Schnupfen verursachen, überall dort nachweisbar, wo sich Menschen aufhalten. Sie werden aber in diesem speziellen Fall vorwiegend, aber nicht ausschließlich, durch Geschlechtsverkehr übertragen.

Fast alle Frauen (bis zu 90%) haben in ihrem Leben einmal Kontakt zu diesen Viren. Allerdings sind auch über 90% der Frauen in der Lage, diese Viren zu eliminieren.
So ist nach einem halben Jahr die Infektion schon in der Hälfte der Fälle ausgeheilt, nach einem Jahr sind es bereits drei Viertel und nach zwei Jahren bleiben nur noch etwa 10% der Infektionen übrig. Diese verbleibenden Virusinfektionen heilen dann nur noch sehr langsam oder nicht mehr aus.
Je länger diese HP Viren im Bereich des Gebärmutterhalses nachweisbar sind, umso grösser wird die Wahrscheinlichkeit, dass hieraus einmal ein Vorläufer eines Gebärmutterhalskrebses entstehen kann.
Insgesamt sind über 200 HP Viren bekannt, von denen vor allem 14 als Hochrisiko-Viren für die Entstehung dieser Veränderungen angesehen werden.
Alle HP Viren werden mit Zahlen bezeichnet, die mit dem Zeitpunkt ihrer Entdeckung zusammenhängen. Für die Entstehung der oben genannten Veränderungen sind vor allem die HPV Typen 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 verantwortlich.
Von besonderer Bedeutung sind die Typen 16, 18 und 45, weil sie zusammen in über 80% der invasiven Karzinome nachweisbar sind. 
Zunächst sind jedoch alle für die Entstehung der Vorläufer einer Gebärmutterhalskrebserkrankung, den sogenannten Dysplasien CIN1, CIN2 und CIN3 verantwortlich. Diese gilt es mit der Vorsorge zu entdecken!

Die Entstehung des invasiven Karzinoms verläuft in der Folge sehr langsam und so wissen wir heute, dass von der Entstehung des unmittelbaren Vorläufers -der CIN3- bis zum invasivem Karzinom im Durchschnitt 15 Jahre vergehen. Allerdings kann in Einzelfällen der Verlauf deutlich kürzer sein. Ebenso gibt es Fälle, in denen die Entstehung des Karzinoms deutlich länger dauert oder die Frauen sogar während ihres Lebens die Entstehung eines invasiven Karzinoms überhaupt nicht mehr erleben.

 

Screeningstrategie

Derzeit findet weltweit, so auch in Deutschland, ein Wandel in der Screeningstrategie statt: da fast alle Karzinome und fast alle Vorläufer auf eine HPV Infektion zurückzuführen sind, lag es nahe, sich vor allem auf die Fälle zu konzentrieren, in denen eine persistierende HPV Infektion nachgewiesen wurde.
Bei jungen Frauen ist durch Infektionen, Neuinfektionen aber auch eine hohe spontane Heilungsrate eine enorme Dynamik vorhanden. Daher wird bei Frauen unter 35 dieser primäre HPV Test nicht eingesetzt. Die Vorsorge erfolgt hier nach wie vor mittels der bewährten Zytodiagnostik. 
Bei Frauen über 35 wird dann der HPV-Test gemeinsam mit der Zytologie (sog. Ko-Test) eingesetzt, um ein Risikokollektiv erkennen zu können. Erfreulicherweise kommt es auch bei Frauen diesen Alters zu Spontanheilungen. Daher gibt ein Algorithmus vor, dass bei Frauen jenseits des 35. Lebensjahres mit einer nachweisbaren HPV Infektion, aber unauffälligem zytologische Befund, zunächst einmal ein Jahr zugewartet wird, um zu sehen, ob diese Infektion persistiert. Nur wenn die HPV Infektion bestehen bleibt wird die Patientin zur Spiegelung des Gebärmutterhalses (Kolposkopie) gebeten; ist der HPV Test positiv und gleichzeitig ein auffälliger zytologischer Befund vorhanden, so werden die entsprechenden Frauen bereits zu einer Kolposkopie innerhalb von 3 Monaten eingeladen.

Die Wahrscheinlichkeit einer HPV Infektion sinkt vom 20. bis zum 35. Lebensjahr deutlich. Während in sehr jungen Jahren die Infektionsrate noch bei 35% liegt, sind Frauen jenseits des 30. Lebensjahres im Schnitt lediglich in ca. 8% noch HPV positiv. Wir haben aber in den letzten Jahren gelernt, dass auch hier -ähnlich wie bei jüngeren Frauen- eine gewisse Dynamik vorhanden ist: einerseits werden bei diesen Frauen in hohem Maße Remissionen beobachtet, andererseits finden sich durchaus zahlreiche Frauen, bei denen der HPV Test zunächst negativ war, aber zwei bis drei Jahre später doch wieder positiv ist. Wissenschaftliche Untersuchungen weisen daraufhin, dass es sich in diesen Fällen nicht um Neuinfektionen handelt, sondern sogenannte Schläferviren verantwortlich sind. Dieses Phänomen kennen wir auch von anderen Virusinfektionen wie dem Herpes oder der Gürtelrose. Erste Untersuchungen weisen darauf hin, dass diese wiederkehrenden Infektionen nur ein geringes Potential für die Entwicklung eines invasiven Karzinoms haben. Auch hier erhoffen wir uns von der Evaluation unserer neuen Screeningstrategie Erkenntnisse, die dann Basis für eine zukünftige Optimierung sein werden.
 

Es ist das Verdienst des griechischen Arztes Georg Papanicolaou, der in der ersten Hälfte des vergangenen Jahrhunderts herausfand, dass man Zellen des Gebärmutterhalskrebses, aber auch deren Vorstufen, an Abstrich-Präparaten erkennen kann. Hierzu entwickelte er eine bestimmte Färbung, die übrigens bis heute seinen Namen trägt: Färbung nach Papanicolaou. Dies war auch der Start für die gynäkologische Krebsvorsorge-Untersuchung, die in Deutschland 1971 gesetzlich implementiert wurde. In der Folge kam es in Deutschland zu einer Reduktion der Fälle des Gebärmutterhalses. Im Saarland haben wir die Möglichkeit, sie besonders gut zu beobachten, da hier bereits 1964 das erste Krebsregister in Deutschland eröffnet wurde. Durch das Screening konnte die Rate der Erkrankung an Gebärmutterhalskrebs um über 75% reduziert werden. Bei Frauen, die regelmäßig zur Vorsorge gegangen sind, sind es sogar über 90%. 

Die zytologischen Befunde werden in einer Nomenklatur, die ständig weiterentwickelt wird, beschrieben. Die heute gültige Nomenklatur heißt kurz gefasst “München III”, da auch die ersten beiden Fassungen in dieser Stadt entwickelt wurden. Sie gilt für ganz Deutschland. Auch an der Entwicklung dieser Nomenklatur haben wir wesentlich mitgearbeitet.
 

Als unauffälligen Befund bezeichnen wir Gruppe PAP I. Sodann unterscheiden wir leichte Veränderungen, die sich spontan wieder zurückentwickeln können von schwereren, bei denen die Rückentwicklungsrate deutlich geringer ist. So entwickeln sich die Befunde der Gruppen PAP IIp, IIg und IIID1 in über 90% wieder zurück und sind später nicht mehr nachweisbar. Daher wird beim Vorliegen dieser Befunde zunächst zugewartet, um eine Spontanheilung zu ermöglichen. Wenn diese nicht eintritt, wird eine Kolposkopie sinnvoll sein.

Aus den oben zuerst beschriebenen Veränderungen kann es auch über einen längeren Zeitraum zu einer Weiterentwicklung kommen. Dies sind dann die Gruppen PAP IIID2 (mittelschwere Dysplasie), die sich dann nur noch in etwa 60% spontan zurückbilden oder aber die Gruppe PAP IVa (schwere Dysplasie, Oberflächenkarzinom oder Carcinoma in situ), welche sich nach unserem heutigen Wissensstand lediglich in 30% der Fälle zurückentwickelt.

Da die Veränderungen der Gruppe IVa jedoch den unmittelbaren Vorläufer des invasiven Tumors des Gebärmutterhalskrebses darstellen, werden sie weltweit immer einer operativen Therapie zugeführt, wodurch die Entstehung eines invasiven Karzinoms verhindert wird. 

In seltenen Fällen findet sich zytologisch auch ein invasives Karzinom. Hierbei finden sich unterschiedlich große Zellen mit deutlich vergrößerten oft hyperchromatischen Kernen, im Hintergrund in vielen Fällen auch eine Tumornekrose. 

Aus diesen Ausführungen können Sie entnehmen, dass zum einen einer Infektion mit dem HPVirus, insbesondere bei jungen Frauen, keine gravierende Bedeutung zukommt. Selbst wenn im Mikroskop Veränderungen in den Zellen zu sehen sind, bilden sich diese in den meisten Fällen völlig zurück. 

Diese Entwicklung mit Progression und Regression bis zur höhergradigen Veränderung, welche eine Operation notwendig macht, dauert meist mehrere Jahre. Selbst das unmittelbare Vorstadium braucht nochmals Jahre, manchmal sogar Jahrzehnte, bis es sich zu einem richtigen invasiven Gebärmutterhalskrebs entwickelt hat.

Die Kolposkopie wird wie eine frauenärztliche Untersuchung auf dem gynäkologischen Untersuchungsstuhl durchgeführt, da der Muttermund auf diese Weise am besten eingesehen werden kann. Das Kolposkop selbst ähnelt einem kleinen Fernglas, mit dem eine Vergrößerung des Muttermundes in mehreren Stufen möglich ist. Idealerweise ist an das Kolposkop eine Kamera angeschlossen, welche wiederum mit einem Monitor verbunden ist. Somit kann die Patientin die Untersuchung mit verfolgen und der Untersuchungsverlauf kann erklärt werden. 

Der Muttermund wird mit einer verdünnten Essiglösung betupft, was keinerlei Beschwerden verursacht. Normales Gewebe reagiert nicht. Erkranktes Gewebe zeigt an der Gewebeoberfläche eine Aufhellung. Im Fachjargon spricht man von essigweißen Arealen. Durch die Kolposkopie kann man die Schwere der Läsion einschätzen, etwa dadurch, ob die Essigreaktion milde oder kräftig ist, langsam oder rasch eintritt, oder ob an der Oberfläche bestimmte Phänomene wie eine Punktierung oder ein Mosaik sichtbar werden.

Die Befunde werden fotodokumentiert und archiviert, damit man sie bei etwaigen Folge-Kolposkopien -ähnlich wie bei einer Röntgenaufnahme- zum Vergleich heranziehen kann. Oftmals wird man sodann unter kolposkopischer Sicht eine Gewebeentnahme (Biopsie) mit einem speziellen Instrument entnehmen. In den allermeisten Fällen wird dies von den Frauen nicht als schmerzhaft empfunden. Da alle Menschen aber unterschiedlich sind, gibt es auch unterschiedliche Schmerzempfindlichkeiten. Da die Frauen den Untersuchungsablauf am Monitor mit verfolgen können und wir uns während der Untersuchung über jeden einzelnen Schritt unterhalten, wird auch die Biopsie nicht unerwartet durchgeführt, was meist sehr hilfreich ist. 

Die Pathologen untersuchen das Gewebe und erstellen meist innerhalb weniger Tage eine Diagnose.

Diese lautet entweder:

  • unauffällige Schleimhaut vom Muttermund
  • unbedenkliche entzündliche Veränderungen
  • leichte Dysplasie CIN 1 (entsprechend einer zytologischen Diagnose IIID1)
  • mittelschwere Dysplasie CIN 2 (entsprechend einer zytologischen Diagnose IIID2)
  • schwere Dysplasie oder Carcinoma in Situ/CIN 3 (entsprechend einer zytologischen Diagnose IVa)
  • Ganz selten findet sich auch einmal Gewebe eines invasiven Karzinoms (entsprechend einer zytologischen Diagnose V)
     

Unter Berücksichtigung aller erhobenen Befunde, dem Alter der betroffenen Frau, einem noch bestehenden Kinderwunsch oder einer abgeschlossenen Familienplanung, dem kolposkopischen Befund, der zytologischen Diagnose, dem Ergebnis des HPV-Testes bzw. zusätzlicher Abstriche, der Länge und dem Verlauf der Veränderung, wird eine Empfehlung für das weitere Vorgehen gegeben.

Hierbei reflektieren wir stets den Individualfall. Die Empfehlung kann zum einen eine weitere Beobachtung sein, welche dann einschließlich der notwendigen Abstriche von Ihren Frauenärztinnen und Frauenärzten durchgeführt wird. 

In manchen Fällen wird auch der Rat zu einer operativen Therapie erfolgen, um die diagnostizierten Veränderungen zu entfernen. 

In speziellen Situationen sind sowohl ein Zuwarten als auch eine operative Therapie vorstellbar. Gerade in diesen Fällen gilt es, mit der aufgeklärten Patientin eine gemeinsame Entscheidung zu finden. Dies wird in der Medizin heute als shared decision Making bezeichnet.

Dies geschieht erst dann, wenn alle Befunde vorliegen. Die Entscheidungsfindung erfolgt bevorzugt mit den Sie betreuenden Frauenärztinnen und Frauenärzten, die Sie und Ihre Vorstellungen meist schon über Jahre kennen. Im Bedarfsfall wird Sie Ihre Frauenärztin oder Ihr Frauenarzt nochmals bei uns vorstellen.

Sollte eine Entfernung des betroffenen Gewebes erforderlich sein, so erfolgt dies in der Regel operativ. 

Früher wurde eine sogenannte Konisation mit dem Skalpell durchgeführt. Nachteil hiervon waren gehäufte Nachblutungen sowie Probleme bei nachfolgenden Schwangerschaften. Bereits seit Jahren steht eine Alternative zur Verfügung, die wir weiterentwickelt haben. Sie ist effektiv, minimal invasiv und damit auch komplikationsarm. Wir nennen diesen Eingriff heute Excision.

Hierbei handelt es sich um eine Resektion mit einer Hochfrequenzschlinge, mit der man zum einen schneiden kann und gleichzeitig auch eine Blutstillung erfolgt. Dieser Eingriff erfolgt unter kolposkopischer Sicht, um sicherzustellen, dass zum einen das gesamte auffällige Gewebe entfernt wird, zum anderen auch besonders Frauen mit noch bestehendem Kinderwunsch der Eingriff nur im wirklich notwendigen Rahmen erfolgt. Wir wollen, dass die Funktionsfähigkeit des Gebärmutterhalses bei nachfolgenden Schwangerschaften so wenig wie möglich beeinträchtigt wird.

Am Ende des Eingriffs erfolgt nochmals eine gezielte Blutstillung. Dies kann auf verschiedene Art und Weise durchgeführt werden. Wir bevorzugen den Argonbeam und haben damit gute Erfahrungen gemacht.
Der Eingriff kann in einer Kurznarkose durchgeführt. Alternativ bieten wir Ihnen im Rahmen der Aufklärung abhängig vom Befund die Excision auch in Lokalanästhesie an. 

Die Betreuung erfolgt durch zwei Anästhesistinnen, mit denen wir bereits seit Jahren zusammenarbeiten.
Vor der Exzision ist ein Aufklärungsgespräch bei diesen Ärztinnen erforderlich, den Termin hierzu können wir Ihnen vermitteln.

Zur Fahrt nach Hause benötigen Sie eine Begleitperson, die Sie über 24 Stunden betreut. Sollte diese Möglichkeit nicht gegeben sein, muss der Eingriff in einer Klinik durchgeführt werden, wo Sie auch die Nacht verbringen werden.

Dieser Eingriff wird inzwischen in der oben beschriebenen Weise nicht nur von uns, sondern auch von anderen operativ tätigen Frauenärztinnen und Frauenärzten durchgeführt. Dies bedeutet insbesondere, dass -wenn Sie zur Kolposkopie eine längere Anreise hatten- Sie diese Operation heimatnah, idealerweise von Ihren eigenen Frauenärztinnen und Frauenärzten, durchführen lassen können.

Nach dem Vorliegen aller Befunde (meist innerhalb einer Woche), erfolgt unabhängig davon, wo die Operation durchgeführt wurde, eine abschließende Besprechung. In den meisten Fällen ist die Behandlung damit abgeschlossen. 

Allerdings empfehlen wir in Übereinstimmung mit der Leitlinie regelmäßige Kontrollen, zunächst nach 6 Monaten einen Ko-Test bei Ihrem Frauenarzt. 

Krebsfrüherkennungsrichtlinie (oKFE - RL)

Im Jahre 2009 wurde der nationale Krebsplan erstellt, der unter anderem die Vorsorge des Gebärmutterhalskrebses und des Dickdarmkarzinoms neu regelt und somit die Grundlagen für ein neues Screeningprogramm vorgibt. So konnte im Jahr 2020 nach langjährigen Beratungen, in die auch wir eingebunden waren, die neue Screeningstrategie, die organisierte Krebsfrüherkennungsrichtlinie (oKFE - RL), implementiert werden. 

  • Alle Frauen ab 20 Jahren haben nach wie vor jährlich Anspruch auf eine Vorsorgeuntersuchung kombiniert mit einem zytologischen Abstrich vom Gebärmutterhals.
  • Frauen ab 35 Jahren wird eine Kombinationsuntersuchung -bestehend aus Zytologie und HPV Test- angeboten (Ko-Test). Die allgemeine Vorsorgeuntersuchung erfolgt weiterhin jährlich, der Ko-Test wird aber nur alle 3 Jahre durchgeführt.
  • Eine Kolposkopie (Spiegelung des Gebärmutterhalses) bei auffälligen Befunden wurde neu in die Krebsvorsorgeuntersuchung aufgenommen. Von dieser neuen Strategie erhofft man sich, behandlungsbedürftige Befunde noch früher zu entdecken als dies bei der bisherigen Krebsvorsorge bereits der Fall war.

Je nach Schweregrad der zytologischen Diagnose und / oder des Ko-Testes erfolgt zunächst eine Kontrolle nach 6-12 Monaten oder eine zeitnahe Kolposkopie. Die Abläufe sind in einem eigens hierfür erarbeiteten Algorithmus geregelt.

Somit wird es jetzt möglich zwischen Frauen zu unterscheiden, bei denen ein ambulanter Eingriff zur Entfernung der Veränderung notwendig ist und denjenigen, bei denen man problemlos zuwarten kann und der Veränderung die Chance gibt, sich von selbst zurück zu entwickeln. Das ist insbesondere bei Frauen mit Kinderwunsch wünschenswert. Auch dieses Vorgehen ist für die Bundesrepublik Deutschland einheitlich geregelt.

Links mit Login

Zwei Jahre oKFE-RL Zervixkarzinom – Eine Zwischenbilanz im 50. Jahr des Bestehens der KFU 
Autoren: K.J. Neis, C. Albring
Download mit Zugangsdaten: www.frauenarzt.de/index.php/heftarchiv/62-jahrgang-2021-1/frauenarzt-11-21

Krebsfrüherkennungsuntersuchung – Umsetzung ab 1.1.2020 
Autoren: Klaus J. Neis, Volkmar Küppers, Christian Albring
'Download mit Zugangsdaten: www.frauenarzt.de/index.php/heftarchiv/60-jahrgang-2019/frauenarzt-8-19

 

 

 

Kommentar:

Das jetzt eingeführte System ist -ebenso wie die bislang übliche alleinige Zytodiagnostik- einer strengen QS unterworfen.
Dies gilt sowohl für die Zytologie als auch für die HPV Diagnostik. Für die neu hinzugetretene Kolposkopie ist die Ermächtigung zur Durchführung im kassenärztlichen Bereich an den Nachweis spezieller Kenntnisse gebunden. Darüber hinaus müssen die diese Untersuchung in den frauenärztlichen Praxen durchführenden Ärztinnen und Ärzte jährlich mindestens 100 Kolposkopien einschließlich einer Mindestzahl an 30 Biopsien pro Person bei höhergradigen Veränderungen nachweisen.
Alle Untersuchungsschritte sowie die erhobenen Befunde werden von den niedergelassenen Leistungserbringern, nämlich den Frauenärzten, die Abstriche entnehmen, den Laboratorien, die zytologische Diagnosen und HPV Befunde erstellen, allen Kolposkopikern in frauenärztlichen Praxen sowie allen Pathologen, welche die Biopsien beurteilen, in anonymisierter Form an eine zentrale Datenverarbeitungsstelle übermittelt. Diese hat den gesetzlichen Auftrag, alle Befunde über die nächsten 6 Jahre zu erfassen und zu evaluieren. Auf der Basis dieser Daten wird entschieden, wie die Krebsvorsorge künftig noch weiter verbessert werden kann. Ähnliche Evaluationsprogramme werden auch in den anderen europäischen Ländern durchgeführt. Ziel ist es, die beste Screeningstrategie mit der höchsten Treffsicherheit, gleichzeitig aber auch der geringsten Belastung für alle Frauen unabhängig von Ihrem Alter zu finden. Dieses soll einheitlich in allen Ländern etabliert werden.

Wir alle haben anfangs diesem jetzt noch sehr aufwendigen neuen System sehr skeptisch gegenübergestanden, allerdings in den vergangenen 3 Jahren zahlreiche neue Erkenntnisse gesammelt, die unser Verständnis um die Entstehung des Gebärmutterhalskrebses und sein biologisches Verhalten tiefgreifend erweitert haben, so dass wir glauben, durchaus auf dem richtigen Weg zu sein - dies gilt umso mehr, als dass auch die Erfolge der Impfung in diesem Zeitraum zunehmend sichtbar wurden.

Leider gibt es immer noch Frauen, welche nicht oder niemals am Screening teilgenommen haben. Hierbei handelt es sich um zirka 20 - 25% der Teilnahmeberechtigten. In dieser Gruppe treten über 60% aller invasiven Zervixkarzinome auf. Leider wird bei diesen Frauen der Gebärmutterhalskrebs oft erst dann entdeckt, wenn er symptomatisch wird, meist durch eine Blutung. Oft befindet sich der Tumor dann bereits schon in einem höheren Stadium, was wiederum mit einer höheren Sterblichkeit verbunden ist. Hier gilt es Strategien zu entwickeln, um die Frauen in die Vorsorge mit einzubinden. 

Auf dem Boden der Arbeiten von Herrn Professor zur Hausen aus Heidelberg, der für diese Entdeckung mit dem Nobelpreis ausgezeichnet wurde, wurde nicht nur der HPV Test entwickelt, sondern auch die Grundlagen für die Entwicklung von Impfstoffen gelegt.
Nachdem Anfang 2000 die ersten Impfstoffe zur Anwendung reif waren, wurde ab 2007 die Impfung in Deutschland eingeführt. Wichtig ist, dass alle Heranwachsenden, Mädchen und Jungs, vor dem ersten Geschlechtsverkehr und somit dem möglichen erstmaligen Kontakt mit HP Viren geimpft werden. Die Empfehlung bezieht sich heute auf die Zeitspanne zwischen dem 9. und 14. Lebensjahr, die HPV Impfung bei Knaben gilt analog seit 2018. Hierdurch wird einerseits eine Herdenimmunität angestrebt, andererseits sollen auch andere HPV bedingte Krebserkrankungen, z.B. im Bereich des Enddarms, der Vagina und Vulva, des Penis und auch im Rachenraum, wo sich ebenfalls empfindliche Schleimhäute befinden, bei beiden Geschlechtern vermieden werden.
Die ersten Erfolge der HPV Impfung wurden aus Schottland, wo diese Impfung im großen Stile im Rahmen der Schulimpfung durchgeführt wurde, bekannt: die unmittelbaren Vorläufer des invasiven Zervixkarzinoms, die CIN3, welche heute bislang nur über das Screening entdeckt und operativ entfernt werden, treten quasi nicht mehr auf. Die Erfolgsrate der Impfung liegt dabei bei 99%!
Diese Entwicklung können wir auch in Deutschland, wo die Rate der Erstimpfungen mit 60-70 % im Vergleich zu anderen Europäischen Ländern und zu Australien, wo deutlich höhere Impfraten erreicht werden, beobachten.

Für unsere tägliche Arbeit in der Vorsorge bedeutet dies, dass die Vorläufer des Gebärmutterhalskrebses bei jungen Frauen zunehmend weniger nachweisbar sind. Die 2007 erstmals geimpften Frauen, damals noch im Alter zwischen 12 und 17 Jahren - entsprechend dem Geburtsjahrgang 1990 - 1995 haben heute bereits das 30. Lebensjahr überschritten. Das bedeutet in der täglichen Routine, dass über die Hälfte aller Krebsvorläufer in dieser Altersgruppe nicht mehr existieren: ein riesiger Fortschritt, an den noch vor wenigen Jahren niemand in diesem Umfang gedacht hätte! Umso wichtiger ist, dass alle Mädchen und inzwischen auch Jungen diese Chance, sich mit einer Impfung bereits im Kindesalter vor der Entstehung einer Krebserkrankung zu schützen, auch annehmen. Wichtig in diesem Zusammenhang ist der Hinweis, dass -obwohl inzwischen Millionen von Frauen geimpft wurden- entgegen anderslautender Behauptungen in keinem Fall bei Komplikationen ein direkter Zusammenhang mit der Impfung nachweisbar war.

Die wenigen jungen Frauen unterhalb des 30. Lebensjahres, welche heute mit einem auffälligem Befund in die Dysplasiesprechstunde kommen, sind in der Regel nicht gegen HPV geimpft. Ganz selten tritt eine CIN3 trotz einer Impfung auf. Allerdings finden wir in diesen seltenen Fällen fast immer HPV Typen, die nicht im Spektrum des Impfstoffes, der weltweit benutzt wird, vorhanden sind. Auch wenn es sich hierbei lediglich um ca. 5% der Fälle handelt, führen wir derzeit bei diesen Frauen in dieser Altersgruppe nach wie vor die Vorsorge durch. Dies geschieht einerseits, damit keine Frau durchs Netz fällt, andererseits auch, damit wir sehen, welche HPV Typen zusätzlich noch in den Impfstoff integriert werden sollten.